روپرت سرگرد دانشجوی سال چهارم پزشکی در دانشگاه لستر است. اگرچه در حال حاضر پس از فارغ التحصیلی در یک مسیر شغلی بالقوه تصمیم گیری نشده است ، اما وی به طب داخلی ، به ویژه نفرولوژی و قلب و عروق علاقه مند است.
این یک مقاله دسترسی آزاد است که تحت شرایط Creative Commons Attribution مجوز غیر تجاری بدون مشتقات توزیع می شود ، که اجازه استفاده ، توزیع و بازتولید غیر تجاری را در هر محیط دیجیتال مجاز می کند ، مشروط بر اینکه کار اصلی به درستی استناد شود و در هیچ یک از آنها تغییر نمی یابدمسیر. برای جزئیات بیشتر ، لطفاً به http://creativeecommons. org/licenses/by-nc-nd/3. 0/ مراجعه کنید
از آنجایی که اولین پیوند کلیه در بیش از پنجاه سال پیش انجام شد ، شانس زندگی و آزادی از دیالیز را برای هزاران نفر ارائه داده است. با این حال ، تقاضا برای اندام ها همیشه از عرضه فراتر رفته است. شکاف بین این دو به دلیل افزایش شیوع بیماری های شایع در شیوه زندگی "غربی" مانند دیابت و فشار خون بالا در حال افزایش است و منجر به بیماری مزمن کلیه و نارسایی کلیوی می شود.
پیوندهای کلیوی با بسیاری از پیوندهای دیگر متفاوت است زیرا افراد زنده قادر به اهدا بدون عوارض جانبی قابل توجهی بر سلامت خود هستند. بنابراین ، کلیه های اهدا شده پتانسیل تبدیل شدن به یک دارایی تجاری را دارند. آنها را می توان از Cadavers یا اهدا کنندگان انسانی زنده برداشت کرد. اهدای زندگی مرتبط با زندگی (LRD) به منبع انتخاب اندام و متداول ترین روش تبدیل شده است. با این حال ، عرضه هنوز هم بسیار پایین تر از تقاضا است: گزارش سالانه وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده 2006 که بیش از 82000 بیمار در لیست انتظار برای کلیه ثبت شده است ، نسبت به سال گذشته نزدیک به 7 درصد افزایش یافته است (1).
به منظور حل کمبود اهدا کنندگان ، برخی از پرداخت های مالی به اهدا کنندگان حمایت می کنند. با وجود غیرقانونی بودن در اکثر کشورها ، به نظر می رسد که این تجارت در کشورهایی مانند ترکیه ، روسیه و آفریقای جنوبی رونق می گیرد (2). درست همانطور که لیست های انتظار و هزینه ها باعث می شود برخی از افراد برای سفر به خارج از کشور محل اقامت خود برای رویه هایی مانند تعویض مفصل ران و جراحی زیبایی - پدیده ای به نام "گردشگری بهداشتی" ، به نظر می رسد که یک پدیده مشابه در مقیاس کوچکتر برای پیوند عضو رخ می دهد (3)پزشکان معضل و مسئولان بهداشتی با آن روبرو هستند که آیا چشم خود را به این تجارت ببندند ، از پیامدهای اخلاقی و عوارض جانبی جراحی های انجام شده در بازار سیاه ، یا قانونی کردن آن و تلاش برای ایجاد مرزهایی برای محافظت از اهدا کنندگان ارگان که جبران خسارت می کنند ، استفاده کنند. واد
در حال حاضر ، سازمان بهداشت جهانی تخمین می زند که از 660،000 نفر در جهان که به هر نوع پیوند نیاز دارند ، 10 ٪ هر سال یک دریافت می کنند (4). از این تعداد ، 10 ٪ پیوند خود را از طریق "گردشگری پیوند" تجاری دریافت می کنند (4). فقدان اهدا کنندگان و ظهور "گردشگری پیوند" اخیراً ارگانیسم های نظارتی را در سراسر جهان مجبور به عمل کرده است. اتحادیه اروپا سعی کرد با پیشنهاد کارت اهدا کننده در سطح اروپا ، کمک های مالی را تقویت کند و یک نهاد نظارتی را برای استاندارد سازی کیفیت و ایمنی در پیوند در تلاش برای کاهش پیوند تجاری تشکیل داده است. جمهوری خلق چین ، که بیشتر از هر کشور دیگری به جز ایالات متحده (5) در هر سال پیوند بیشتری انجام می دهد ، اخیراً محدودیت ها و مجازات های سخت تری را برای پیوند تجاری ارائه داده است (5).
یکی از معدود کشورهایی که فروش ارگان ها را قانونی کرده است ، ایران است (6). اولین پیوند کلیه در ایران چهل سال پیش اتفاق افتاد. با این حال ، در بیست سال بعد فقط یک صد نفر در ایران انجام شد. این امر عمدتاً به دلیل عدم وجود زیرساخت های موجود برای توسعه و حفظ شبکه پیوند کلیه در داخل کشور بود. در اوایل دهه 1980 ، دولت ایران با افزایش جمعیت نارسایی کلیوی مرحله نهایی در ایران ، فشار فزاینده منابع دیالیز را تشخیص داد. دولت شروع به پرداخت هزینه شهروندان خود برای داشتن پیوند مرتبط با زندگی در خارج از کشور ، اکثریت در انگلستان کرد. چهارصد پیوند از این دست در یک دوره پنج ساله (5) تأمین شد. از آنجا که این هزینه ها به مارپیچ شروع می شود ، شبکه کوچکی از تیم های پیوند کلیه در ایران تنظیم شد و کمی زیر صد پیوند از سال 1985 تا 1987 در سال انجام شد (6). توسعه یک شبکه پیوند کلیه ایرانی با این اندازه ، افت در اقیانوس در مقایسه با بیش از 25000 نفر که با بیماری کلیوی مرحله نهایی در ایران زندگی می کنند ، که بسیاری از آنها در مناطق روستایی زندگی می کنند و به راحتی به مراقبت های پزشکی دسترسی ندارند (6).
در سال 1988 ، ایران کمک مالی غیر مرتبط با زندگی (LNRD) کلیه ها را قانونی کرد و یک سیستم پیوند مرتبط را ایجاد کرد. این سیستم سازمان یافته دولت ، روند پیوند را تنظیم و تأمین می کند و اهدا کنندگان را برای اندام خود جبران می کند. یک انجمن مستقل شخص ثالث برای ترتیب تماس بین اهدا کنندگان و گیرندگان برقرار شد. این آژانس ، انجمن بیماران دیالیز و پیوند (DTPA) ، هنوز این عملکرد را تا به امروز انجام می دهد و توسط بیماران نارسایی کلیوی مرحله نهایی به صورت داوطلبانه کار می کند. یک مشکل مهم در این سیستم این است که تطبیق آنتی ژن لکوسیت انسانی (HLA) با بافت ، لازم برای بهبود احتمال بقای پیوند و جلوگیری از رد میزبان ، به طور معمول انجام نمی شود.
در سال اول تأسیس این سیستم ، تعداد پیوند تقریباً دو برابر شده است. تقریباً چهار پنجم از زندگی منابع نامربوط (6) بودند. علاوه بر پرداخت دولت ، اهدا کنندگان نیز بیمه درمانی رایگان دریافت می کنند و اغلب از گیرنده یا خیریه پرداخت می کنند. گیرنده کلیه "جدید" با سرکوب سیستم ایمنی بسیار یارانه ای ارائه می شود و سازمان های خیریه به کسانی که قادر به پرداخت هزینه پیوند برای دریافت اندام جدید نیستند ، اجازه می دهند. نکته مهم این است که برای تیم های پزشکی و جراحی درگیر یا هر "واسطه ای" برای دریافت پرداخت غیرقانونی است (6). یک اهدا کننده بالقوه نیز مجاز به تماس با کسی در لیست انتظار نیست. با وجود این ، داستانهای حکایتی از مردان جوان که کلیه "لوازم یدکی" خود را در کلینیک های دیالیز متداول می کنند ، رایج است (7).
هیچ رجیستری پیوند در سراسر کشور در ایران وجود ندارد ، بنابراین نتایج پیوند کلیه ، صرف نظر از منبع ، ارزیابی آن دشوار است. با این حال ، بیمارستان Hashemi Nejad (HNH) در تهران ، یکی از بیمارستانهای پیشرو در ایران ، تجزیه و تحلیل مفصلی از داده های آن را ارائه می دهد. در بیست سال تا ابتدای سال 2006 ، فقط زیر دو هزار پیوند در HNH انجام شد که سه چهارم از آنها LNRD بود (4). با وجود عدم تطابق HLA ، نتایج از نظر پیوند و بقای بیمار بین LNRD و LRD در ایران و سایر کشورها مشابه هستند (6 ، 7). برون یابی این نتایج به سایر مراکز کوچکتر در ایران محدود است.
در حالی که هنوز در کشورهای «غربی» غیرقانونی است، آیا می‌توان از «مدل ایرانی» پرداخت LNRD در آمریکای شمالی یا اروپا برای حل مشکلات کمبود اهداکنندگان کلیه استفاده کرد؟موضوعی که به شدت مورد مناقشه است این است که آیا سیستم ایران واقعاً لیست انتظار پیوند را پاک کرده است و آیا LNRD پاسخ واقعی این مشکل است (7). طرفداران مدل ایرانی اصرار دارند که زمانی که زمان انتظار قابل توجهی بیش از مدت زمان در کشورهای «غربی» وجود داشت، اکنون زمان انتظاری وجود ندارد. علاوه بر این، «تفاوت معنی‌داری» در گروه‌های اهداکنندگان و دریافت‌کنندگان در مقایسه با زمینه اجتماعی-اقتصادی (ثروت و سطح تحصیلات) وجود ندارد. بنابراین استثمار اجتماعی قابل توجهی رخ نمی دهد (7). با این حال، باید توجه داشت که سرمایه گذاری در برنامه های اهدای جسد به آنها امکان افزایش قابل توجهی داده است و اکنون بیش از 10٪ از پیوندها را تشکیل می دهند (6) (البته این در مقایسه با تقریباً 60٪ در ایالات متحده است (8)). نظام ایران دارای خلأهای اخلاقی و قانونی است که افشا شده و مورد بهره برداری قرار گرفته است. یکی از اولین مشکلات مربوط به بیمارانی بود که از خارج از کشور برای دریافت اهدای کلیه از یک ایرانی به ایران سفر می کردند. این عمل برای جلوگیری از توسعه «گردشگری پیوند پیوندی» واقعی و بهره‌برداری بین‌المللی از اهداکنندگان ایرانی غیرقانونی اعلام شد. علاوه بر این، به گروه‌های پناهنده (مانند آنهایی که از افغانستان می‌آیند) پیوند پیوند داده می‌شود، اما اجازه ندارند به افراد خارج از گروه‌های قومی خود اهدا کنند، و این باعث کاهش بیشتر بهره‌برداری بالقوه از گروه‌های آسیب‌پذیر می‌شود (6).
مخالفان نظام ایران اصرار دارند که این سیستم آنطور که به نظر می رسد کامل نیست. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد سیستم ایران لیست انتظار خود را پاک نکرده است و تجارت بین طبقات اجتماعی و اقتصادی یک مشکل اساسی است (7). منتقدان مدل ایران استدلال می کنند که حتی این سیستم به خوبی توسعه یافته دارای نقص های عمده است و ممنوعیت پرداخت به LNRD باید در سایر نقاط جهان حفظ شود.
در خارج از ایران ، این موضوع همچنان بسیار بحث برانگیز است. جمعیت نارسایی کلیوی مرحله نهایی همچنان در اکثر کشورها افزایش می یابد و بار فزاینده ای را در زیرساخت های پزشکی قرار می دهد. جبران خسارت برای اهدا کنندگان غیر مرتبط با زندگی ، پس از یک موضوع تابو ، اکنون در جلسات پیوند و ادبیات پزشکی به طور علنی مورد بحث قرار گرفته است (9 ، 10 ، 11). طرفداران قانونی بودن استدلال می كنند كه هر یك از ما در هر جنبه ای از سلامت ما خودمختاری نسبت به بدن خود داریم و از این طریق حق اهدا كلیه را به یك بیمار مرتبط یا غیر مرتبط می دهد. پرداخت اسپرم و تخم مرغ در بسیاری از کشورها قانونی است ، حتی اگر آنها به دلیل پتانسیل ایجاد یک فرد کاملاً جدید ، پیامدهای بلند مدت بیشتری دارند. به طور مشابه با جبران خسارت دریافت شده برای مشارکت در برخی از کارآزمایی های بالینی ، فرد همچنین هیچ فایده ای از خطر در معرض خطر خود کسب نمی کند. با این حال ، مخالفان استدلال می کنند که اهدای کلیه دائمی است ، که آن را از نمونه های ذکر شده در بالا جدا می کند. هواداران LNRD استدلال می کنند که پس از خطر اولیه عمل ، اهدا کننده خطر طولانی مدت مرگ و میر را ندارد (12). علاوه بر این ، خطر پیرامون روشهای جراحی در اکثر مراکز کم است ، با 0. 02 ٪ خطر مرگ در حین عمل و عوارض فوری آن و کمتر از 1 ٪ خطر ابتلا به سایر عوارض (12). مهمتر از همه ، در طولانی مدت ، یک متاآنالیز اخیر نشان داده است که هیچ شتاب قابل توجهی در کاهش میزان تصفیه گلومرولی (فراتر از آن به دلیل پیری) در اهدا کنندگان کلیه پانزده سال پس از پیوند وجود ندارد (13).
می توان استدلال کرد که اگر حرفه پزشکی واقعاً به استقلال کامل بیمار اعتقاد داشته باشد ، باید مراقبت از رضایت آگاهانه توسط یک بیمار مجاز باشد ، باید یک سیستم تنظیم شده و تنظیم شده ارائه شود. مانند استفاده از مواد مخدر تفریحی ، این سؤالی است که جامعه در بسیاری از مناطق با آن روبرو است: آیا آسیب فعالیت مورد نظر در یک بازار تنظیم شده کاهش یافته و بهتر کنترل می شود؟از آنجا که ESRF به شیوع خود ادامه می دهد ، مشکل بازارهای کنترل نشده اندام و کارگزاران احتمالاً شدیدتر می شوند. استدلال می شود که راه اندازی بازارهای تنظیم شده "واسطه را قطع می کند" و بهره برداری از افراد و کشورهای در حال توسعه را کاهش می دهد. در شرایطی که هیچ مقرراتی وجود ندارد ، اهدا کنندگان حداکثر مورد سوء استفاده قرار می گیرند و پس از انجام کمک مالی ، اغلب بدون مراقبت حمایتی باقی می مانند (3). علاوه بر این ، عمل جراحی و پزشکی تحتانی ، که در بازار سیاه رایج است ، هم اهدا کننده و هم گیرنده را در معرض خطر بیشتری قرار می دهند ، در حالی که کارگزار بریدگی بزرگی از درآمد را جیب می کند.
سازش احتمالی یک سیستم پاداش غیر پولی است. به عنوان مثال ، بیمارانی که قبلاً موافقت کرده اند در لیست پیوند قرار داشته باشند می توانند از اولویت مراقبت های بهداشتی دریافت کنند. همچنین پیشنهاد شده است که دولت ها باید جنبه های پولی معاملات را به جای پرداخت مستقیم از فردی به فرد دیگر کنترل کنند. اهدا کننده به طور موثری اندام خود را به ایالت می فروشد که پس از آن بر اساس نیاز بالینی آن را اختصاص می دهد. با شفاف تر شدن این روند ، ممکن است تا حدی کسانی را که طرفداران پیوند طرفدار را متهم می کنند ، از بی اعتنایی به بهره برداری از فقرا توسط ثروتمندان متهم کنند. همچنین این احتمال وجود دارد که یک قیمت استاندارد "منصفانه" برای جلوگیری از سوءاستفاده از نیازهای مالی ناامید کننده حتی بیشتر تعیین شود. با استفاده از تجزیه و تحلیل مقرون به صرفه اقتصادی ، رقمی تقریباً 90،000 دلار (45،000 پوند یا 67،000 یورو) پیشنهاد شده است (14) ، بسیار کمتر از هزینه تخمین زده شده دیالیز تا 70،000 دلار در سال در هر بیمار (15). مداخله دولت همچنین مراقبت و پیگیری کافی پس از عمل را برای اهدا کننده تضمین می کند ، چیزی که در حال حاضر محدود است.
سرانجام ، دیدگاه حرفه پزشکی در مورد اخلاق پیوند تجاری باید در نظر گرفته شود. اجماع در جامعه پیوند عمدتاً مخالف قانونی بودن LNRD است ، اما به طور فزاینده ای ، صداها خواستار کمک هزینه آن هستند. سازمان بهداشت جهانی به شدت با پرداخت هر نوع ارگان مخالف است (17). این تا حدودی در پزشکان مراقبت های اولیه با 90 ٪ و 20 ٪ به نفع پیوند کلیه مرتبط و غیر مرتبط با آن نشان داده شده است (اگرچه در موارد غیر مرتبط با پرداخت تجاری ذکر نشده است) (16). علاوه بر این ، به نظر می رسد که دیدگاه کلی نسبت به کسانی که در واقع پیوند را انجام می دهند ، منفی است. نقش جراحان پیوند تجاری به طرز فجیعی در مقاله ای در مجله پزشکی انگلیس به عنوان "مشاغل پوسیده" توصیف شده است که شامل "آسیب رساندن به یک فرد فقیر و یک شخص ثروتمند" است (18).
از آنجا که فشار تقاضا برای اندام ها به سرعت در حال افزایش است ، ایده جبران مالی برای LNRD کلیه ها همچنان در کنار ما خواهد بود. تا زمانی که می توان جایگزینی برای اهدا کنندگان انسانی یافت ، یا مبتنی بر پیوند مصنوعی یا زنوتراست (حیوانات) ، پس از این موضوع اخلاقی همچنان در پیوند و جوامع پزشکی گسترده تر مورد بحث و بررسی قرار می گیرد. این که آیا بحث و گفتگو به نفع پرداخت پولی به اهدا کنندگان به عمل تبدیل خواهد شد ، هنوز دیده نمی شود. حرفه پزشکی ممکن است با پرداخت در سطح اخلاقی موافق نباشد ، اما مشکلات روزافزون ناشی از ممنوعیت LNRD و بازار سیاه پرکار پیوندها به عنوان دلایل خوبی برای قانونی شدن و تنظیم سخت در نظر گرفته می شود.
منابع
1. وزارت بهداشت و خدمات انسانی ایالات متحده. گزارش سالانه OPTN/SRTR. 2006. http://www. ustransplant. gov.
2. مجله Finkel M. New York Times. جلد27. مه ، 2001. این کلیه کوچک به بازار رفت. پ. 28. [PubMed] [Google Scholar]
3. Scheper-Hughes N. توجه به ترافیک جهانی در اندام های انسانی. لانست2003 ؛361: 1645-1648.[PubMed] [Google Scholar]
